Novas regras da ANS para planos de saúde

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS instaurou avanços regulatórios importantes no setor de saúde suplementar. Publicada em dezembro de 2024 e com vigência plena a partir de julho de 2025, a norma busca reformular o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde, com foco na resolutividade e no respeito ao consumidor.

O novo normativo responde ao elevado índice de judicialização enfrentado por beneficiários e propõe uma mudança na cultura de relacionamento entre consumidores e operadoras, restabelecendo o equilíbrio contratual e garantindo maior transparência nos serviços prestados.

O papel regulador da ANS e a evolução normativa

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei nº 9.961/2000, é a autarquia responsável pela regulação do setor de planos e seguros de saúde no Brasil. Desde sua criação, tem competência para normatizar, fiscalizar e controlar as atividades das operadoras, atuando com base no interesse público e nos preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A RN 623/2024, por sua vez, decorre diretamente desse poder regulatório e reforça o papel da ANS ao estabelecer parâmetros claros e objetivos para o atendimento aos beneficiários. Ela substitui dispositivos anteriores e passa a ditar as exigências para todas as formas de contato entre consumidor e operadora — por telefone, presencial, eletrônico ou outros canais regulamentados.

Obrigações e diretrizes para as operadoras de planos

Um dos principais destaques da nova resolução está na imposição de diretrizes detalhadas para a prestação do atendimento. Cada interação com o consumidor passa a ser regulamentada com foco em:

• Transparência e clareza das informações;
• Celeridade e resolutividade das solicitações;
• Rastreabilidade das demandas com protocolo obrigatório;
• Disponibilidade de canais presenciais, telefônicos e digitais;
• Respostas que priorizem a linguagem compreensível e justificada.

Além disso, respostas genéricas como "em análise" passam a ser expressamente vedadas, devendo as operadoras justificar eventuais negativas com base no contrato ou dispositivo legal, sempre por escrito e em formato acessível ao consumidor.

Atendimento assistencial e não assistencial: prazos e exigências

A RN 623/2024 diferencia as demandas em dois grandes grupos: assistenciais (relacionadas a procedimentos, consultas, exames ou internações) e não assistenciais (como questões contratuais, boletos ou dúvidas sobre reajustes).

Para cada tipo de solicitação, a norma fixa prazos específicos e inadiáveis:

A norma ainda determina que todos os atendimentos devem fornecer imediatamente um número de protocolo, permitindo ao consumidor acompanhar a tramitação de seu pedido — tanto via web quanto presencialmente ou por telefone.

Atendimento presencial, telefônico e online: regras claras

Outro aspecto crucial da RN 623/2024 é a regulação dos canais de atendimento. A norma exige que as operadoras:

• Mantenham atendimento telefônico 24h por dia, 7 dias por semana (para grandes operadoras);
• Ofereçam atendimento humano garantidodurante o horário comercial;
• Disponibilizem atendimento presencial obrigatórionas capitais e regiões metropolitanas de maior abrangência;
• Garanta canais digitais com resposta clara, acessibilidade e registro de protocolo imediato.

Essa abordagem evita burocracias excessivas e visa ampliar a eficiência no tratamento das demandas dos usuários. Ademais, qualquer canal de atendimento deve possibilitar o recebimento de documentação e o envio imediato de respostas completas e justificadas ao beneficiário.

Garantia de reanálise e acesso à ouvidoria

A resolução estabelece o direito do consumidor de solicitar uma nova avaliação do seu caso, junto à Ouvidoria da operadora, sem necessidade de cumprir exigências formais ou processos complicados. Essa reanálise deve respeitar o prazo de até 7 dias úteis e precisa ser informada de forma clara durante o primeiro contato e no caso de negativa de cobertura.

Os canais da Ouvidoria, incluindo endereços, e-mails e telefones, devem ser devidamente informados aos beneficiários e estar presentes em todos os documentos emitidos durante o atendimento, facilitando a busca por soluções internas antes da judicialização do conflito.

Impactos sobre os planos coletivos e papel das administradoras

Apesar de existirem três modalidades de planos (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão), o mercado tem priorizado amplamente os planos coletivos — frequentemente administrados por intermediárias conhecidas como administradoras de benefícios.

A RN 623/2024 aponta que essas administradoras também estão submetidas às mesmas regras de atendimento, eliminando zonas de sombra regulatóriae evitando que os consumidores enfrentem dificuldades adicionais ao buscarem respostas. A norma, portanto, reforça que essas empresas, ainda que terceirizadas, devem cumprir os mesmos padrões impostos às operadoras contratantes.

Essa previsão é essencial em um cenário onde muitos consumidores enfrentam obstáculos indiretos à obtenção de informações claras e rápidas, especialmente em contratos coletivos gerenciados por grandes administradoras que não seguem a lógica convencional de prestação de serviço.

Avanços na proteção do consumidor e impacto na judicialização

A expectativa da ANS com a edição da RN 623/2024 é a redução significativa da chamada “judicialização da saúde suplementar”, atualmente impulsionada por negativas indevidas e falhas de comunicação entre operadoras e usuários.

O normativo atua diretamente nesse ponto ao colocar o consumidor no centro do processo de atendimento: promove a valorização da informação qualificada, reforça o sigilo e a privacidade dos dados e garante que todas as respostas estejam apoiadas em fundamentos contratuais objetivos.

Essa estratégia normativa segue em sintonia com decisões do STF e STJ, que já delimitaram parâmetros para o setor. Como exemplo, merece destaque o voto do ministro Marco Aurélio na ADI 1931/DF, que critica a mercantilização excessiva da saúde suplementar sem controle público efetivo.

Além disso, ao atualizar normas já previstas em regulamentações anteriores — como a RN nº 566/2022, que trata dos prazos máximos para realização de procedimentos autorizados —, a RN 623 atua de forma complementar, garantindo assertividade e clareza nos trâmites internos das operadoras.

Conclusão e relevância da RN 623/2024

Frente ao histórico de práticas abusivas, negativas injustificadas e falhas de atendimento aos beneficiários, a RN 623/2024 representa um reposicionamento necessário de políticas públicas na saúde suplementar. Sua implementação corrige distorções contratuais significativas e obriga as operadoras a adotarem condutas mais responsáveis e centradas no consumidor.

Ao regulamentar prazos, reforçar a rastreabilidade de demandas, exigir linguagem clara e estabelecer a reanálise pela Ouvidoria, a norma consolida um novo paradigma regulatório que se alinha à Constituição e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor. É um importante avanço rumo ao reequilíbrio das relações contratuais e à proteção dos direitos mais essenciais dos cidadãos.

Redação
Redação jornalística da Elias & Cury Advogados Associados.